CRDITED [Formulaire de demande de stage]

1. RENSEIGNEMENT SUR L'ÉTUDIANT

Nom et prénom :

Adresse courriel :

Adresse postale :

Téléphone :

Cellulaire :

CV :

Automobile :

Oui

Non

2. ÉTABLISSEMENT ET PROGRAMME D'ÉTUDE

Maison d'enseignement :

Responsable des stages : (S'il-y-a lieu)

Tél. du responsable :

Programme d'études :

Études :

Si autres, précisez :

3. CARACTÉRISTIQUES DU STAGE OU DU PROJET DE RECHERCHE

Nature de la demande :

Période :

Clientèle souhaitée : (s'il y a lieu)

Déficience intellectuelle (0 - 18 ans)

Déficience intellectuelle (18 ans et plus)

Trouble envahissant du développement

Ville souhaitée : (s'il y a lieu)

Cap-de-la-Madeleine

Drummondville

La Tuque

Louiseville

Plessisville

Shawinigan

St-Gregoire

St-Tite

Trois-Rivières

Victoriaville

Date début (aprox.) :

Date fin (aprox.) :

Nombre d'heures totales :

Nombre de semaines :

4. BRÈVE DESCRIPTION DES ATTENTES EN REGARD DU STAGE OU PROJET

5. BRÈVE DESCRIPTION DU PROJET DE STAGE OU DE RECHERCHE

(S'il-y-a lieu)

Formulaire de demande de stage

DEMANDE DE STAGE OU DE PROJET DE RECHERCHE

1. RENSEIGNEMENT SUR L'ÉTUDIANT

2. ÉTABLISSEMENT ET PROGRAMME D'ÉTUDE

3. CARACTÉRISTIQUES DU STAGE OU DU PROJET DE RECHERCHE

4. BRÈVE DESCRIPTION DES ATTENTES EN REGARD DU STAGE OU PROJET

5. BRÈVE DESCRIPTION DU PROJET DE STAGE OU DE RECHERCHE

6. NOTES COMPLÉMENTAIRES